Welke vraag ga je stellen?

Grote onzekerheid voor 769 patiënten van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam.

Zo kopte nu.nl een paar dagen geleden. Wat was er aan de hand? Aan één van de acht reinigings- en desinfecteringsmachines in het Maasstad ziekenhuis mankeerde iets. De teneur van het artikel is er één van de schuldvraag. Wie heeft het gedaan? Wie kunnen we aansprakelijk stellen? Dit is een begrijpelijke reactie zo net na een incident waarbij bijna 800 patiënten zijn bloodgesteld aan endoscopen die waarschijnlijk niet juist gereinigd zijn. Hoewel men de kans op een daadwerkelijke besmetting zeer gering acht is iedere patiënt die wel besmet is geraakt er natuurlijk één te veel. Dit had niet mogen gebeuren. Het feit dat de schuldvraag als eerste reactie komt zegt waarschijnlijk wel iets over de cultuur binnen deze medische instelling.

Het is echter wél gebeurd. En als we, nadat de storm is gaan liggen, de vraag veranderen van "Wie" heeft de schuld, naar "Wat voor verbeteringen zijn er mogelijk in het systeem" dan kunnen we misschien een herhaling elders voorkomen. Als je alleen naar de "wie" vraag blijft kijken laat je het systeem waarbinnen iemand functioneert buiten beschouwing.

Meer training?

In zo'n situatie lijkt dé oplossing vaak meer training. Als je een probleem probeert op te lossen door de inzet van training blijft het risico echter bestaan. Als je de oorzaak van het probleem onderzoekt kun je waarschijnlijk oplossingen ontwikkelen die veel effectiever zijn. Soms kan extra training uiteindelijk de meest effectieve oplossing blijken zijn, maar onderzoek altijd eerst de situatie er omheen.

Ik zit hier zo achter mijn PC zo maar een beetje te peinzen over verschillende mogelijkheden. In een groep met een brainstorm facilitator of gewoon met een sparringpartner kom je vaak veel verder. In dit geval is het niet anders, ik schrijf dit in mijn eentje.

Veel ideeën om fouten en problemen op te lossen gaan uit van het Poka Yoke principe. Maak iets zo "fool proof" zodat je het niet verkeerd kunt gebruiken of dat je wel een bepaalde volgorde moet gebruiken. Ik zelf kwam met de volgende vragen/ideeën:

1. Wat kun je doen zodat het direct opvalt als een machine voorbij de "APK" datum is? En wat doe je dan? B.v. verval datum op de machine 10 dagen eerder dan de werkelijke APK verval datum.
2. Hoe zit dat met het opmerken bij de receptie/toegangscontrole (iedere maand komt er iemand van firma XYZ om de machines te controleren en wij hebben al 4 maanden niemand gezien).
3. Zit er een "urentellertje" op de machines of gaat het onderhoud gewoon per vaste tijdseenheid (per maand of kwartaal).
4. Geeft de machine b.v. een keer per week via het internet door aan de onderhoudsfirma hoe de stand van zaken is? Zovaak gedraaid, zoveel desinfecteermiddel gebruikt, etc.
5. Kun je het desinfecteermiddel eerst in een klein "tussenreservoir" pompen en daar de hoeveelheid controleren alvorens het in te zetten voor de wasbeurt? Hoe weet je zeker dat alles uit het tussenreservoir ook gebruikt is? Hoe weet je dat het juiste middel is gebruikt?
6. Hoe kun je merken dat één machine veel minder (of geen) ontsmettingsvloeistof verbruikt? En hoe doe je dat als je maar één machine hebt? Je kunt immers niet vergelijken.
7. Hoe weet je dat de temperatuur hoog genoeg is en dat het programma lang genoeg heeft gedraaid?
8. Kun je de ontsmettingsstof ook in een tablet stoppen? Als de tablet er niet goed in zit start de machine gewoon niet en als de temperatuur te laag blijft smelt de tablet niet open.
9. Kun je een "controle" tablet maken. De tablet is in het begin rood en kleurt pas groen als de temperatuur gedurende een langere tijd hoog genoeg geweest is én de tablet met voldoende ontsmettingsstof in aanraking geweest is.
10. Kun je een soort sterile condoom maken voor over de endoscoop? Voor een scoop alleen misschien nog wel maar voor een biopsie scoop is dat waarschijnlijk onmogelijk.
11. Kun je op andere manieren ontsmetten? Hoe zit dat met sterk UV-A licht, of met radioactief kobalt-60 of cesium-137 zoals dat bij voedselbestraling gedaan wordt. Ook kun je denken aan oververhitte stoom.
12. Van wat ik zo lees was het mogelijk om uit te vogelen welke patiënten onderzocht zijn met verdachte endoscopen. Bravo. Het registratie protocol heeft gewerkt en die (stomme) administratie werpt nu haar vruchten af.
    Toyota heeft een regel dat als er meerdere machines zijn die het zelfde onderdeel produceren dat deze onderdelen niet bij elkaar in één bak gegooid mogen worden. Als één machine plotseling iets afwijkende onderdelen maakt hoeft niet alles onderzocht te worden, maar alleen die productielijn waarbij men onderdelen van die ene niet goed werkende machine gebruikt heeft.
13. In opvolging van het eerdere idee met de verkleurende tablet zou je misschien zelfs wel een belangrijk onderdeel van de scoop zelf kunnen gebruiken. Voor dat het ontsmetten begint klik je een tabletje op iedere scoop. Als de scoop later door de arts uitgepakt wordt kan men zien dat deze juist gedesinfecteerd is. Om de scoop te kunnen gebruiken moet je echter wel eerst dat verkleurde controletabletje (of b.v. sticker) die voor dat belangrijke onderdeel zit weghalen (zodat een gebruikte scoop nooit een controletabletje/sticker kan hebben).
14. Van welke materialen zijn de scope gemaakt? Zoals ik al eerder schreef heeft het metaal koper (Cu) baterie remmende eigenschappen. Ook bepaalde Zilver (Ag) ionen hebben bacterie remmende eigenschappen. Kunnen we materialen gebruiken waardoor, zelfs als er iets mis gaat, het risico voor de patiënt verwaarloosbaar klein blijft?

Nergens in deze ideeën komt de vraag naar voren wie de schuld heeft omdat dat voor het voorkómen van dit soort gevallen totaal niet relevant is.

Statistiek:

Nog één opvallend gegeven: 769 patiënten zijn in aanraking gekomen met een niet juist gereinigde endoscoop. De andere 3057 patiënten die in de periode endoscopisch zijn onderzocht met een juist gereinigde endoscoop lopen geen risico.

Als je 8 machines hebt en 769 patiënten zijn met endoscopen uit één machine behandeld, dan zou je verwachten dat je in het totaal 8 * 769 = ongeveer 6100 patiënten in het totaal zou hebben. Het artikel spreekt echter over de overige 3057 patiënten. Dat zou dus betekenen dat er 3826 behandelingen zijn geweest. Bij 8 machines en een gelijke verdeling van de 3826 gereinigde endoscopen zou dat ongeveer 480 endoscopen per machine zijn. Het lijkt erop dat juist de machine die niet goed werkte veel vaker is gebruikt dan de goed werkende machines. Heeft dit te maken met de plek waar de machine staat? Met een urentellertje komt dit asymetrische gebruik tussen de 8 machines snel naar voren. Hoe kun je de werklast tussen de machines gelijkmatiger verdelen zonder bordjes of training?

Brainstormen of brainstromen

Ik denk dat als je dit thema in een of meerdere brainstorming-groepen met zowel artsen, gebruikers (medisch personeel) als schoonmakers, onderhoudsmonteurs én machine ontwikkelaars doorloopt er nog veel meer interessante ideeën naar voren zullen komen.

Als je vast zit in het bedenken van mogelijke oplossingen, stap dan even uit je eigen wereld.

Hoe zou Mr. Spock (van ruimteschip Enterprise, niet de kinderarts) hier naar kijken?

En Louis Pasteur? Met welke oplossing zou Bill Gates, de NASA, Albert Einstein, Dr. Willem Johan Kolff of Jacques Cousteau aankomen zetten? En hoe loste Willie Wortel dit ook al weer op?

Regel nummer één is hier dat géén énkel idee, hoe raar ook, bekritiseerd wordt. Juist dit soort ideeën kunnen je aanzetten om nieuwe verbindingen te leggen en zelf met nieuwe ideeën te komen. Realiteitsonderzoek komt in een latere fase.